微创手术也是一种手术,顾名思义微创指的是损伤微小。手术本身是有创治疗,微创化手术就是微小创伤的手术。微创手术是相比传统手术而言,损伤更小。就手术损伤而言,损伤包括切口大小、手术创面和分离范围,手术时间长短,以及手术对患者全身的影响,麻醉对患者也是一种干扰和风险。因此以最小的损伤完成手术对患者无疑是最理想的治疗手段。腹腔镜手术不都是微创手术,但是要看手术的部位和疾病。比如胆囊切除手术,腹腔镜和开腹手术都是为了切除胆囊,在胆囊解剖不困难的情况下,腹腔镜手术避免了腹壁过度损伤。但是当遇到复杂的解剖关系时,开放性手术更加安全可靠。对于腹腔内病变,跨过腹壁的腹腔镜手术具有微创优势,当然与术者腹腔镜操作水平有直接关系。而腔镜下甲状腺手术就不算微创手术,无论是经口腔或胸部入路,都需要潜行游离较大范围,而这些属于多余的损伤,因此腔镜甲状腺手术不属于微创手术,实际是微入路巨创手术,目的是追求美容效果。对于腹股沟疝手术,传统无张力腹股沟疝修补术需要硬膜外麻醉下(半身麻醉)6~8厘米,腹腔镜手术无论腹腔镜TEP手术要在脐下潜行游离至耻骨后方,还是腹腔镜TAPP手术是进入腹腔后再剥离到腹膜外,返回到腹壁,两种方法都分离的范围比较大。而且腹腔镜都需要全麻下完成,对于老年合并心脑血管疾病的腹股沟疝患者,损伤和麻醉风险较大。我们开展的局麻下小切口(2~3厘米)微创腹股沟疝修补术,损伤小,恢复快,手术后第二天即可出院。适合各类腹股沟疝,特别适于老年伴有合并症及年轻女性(有生育要求,不影响剖腹产)。无论是哪种手术方式,手术时间长短是衡量手术损伤的很好方法,大多数腹腔镜手术用时远大于开放手术,处于培训阶段。因此腹腔镜手术并不是微创手术的代名词,手术损伤的大小更主要是看术者的水平。 如果你要做手术,你首先要考虑的是术者还是手术方法?中日友好医院普外科 马宏光
现代微创化无张力疝修补手术与传统修补手术比较传统疝修补手术腹腔镜疝修补术现代微创无张力疝修补手术麻醉连续硬膜外(半身)全麻局部麻醉术前禁食需要需要不需要术前灌肠需要可有不需要术前下尿管需要一般需要不需要切口大小7-8厘米要放置3个Tracer3厘米术后进食等肠蠕动恢复后术后1-2天术后即可卧床卧床3天至少卧床半天术后即可下床活动疼痛明显轻轻恢复慢较快快拆线术后7天一般需要拆线不用拆线出院术后7天一般在术后2天术后2天复发率 10%左右一般<1%< 0.5%费用3000左右13000左右5000左右(医保2000)
事前知道的越多,做出的决定就全面合理。肿瘤治疗更是如此,根据超声、钼靶、增强核磁等影像学检查,对于可疑恶性的结节术前穿刺活检,获得病理及分子分型,必要时结合基因检测,就可以判定是否需要术前新辅助化疗(参见乳腺癌新辅助化疗的意义)、是否适合保乳(BRCA基因突变,复发风险增高)或全乳切除同期再造(三阴性乳腺癌预后差)、有利于提高前哨淋巴结检出率(外侧肿瘤术中冰冻后影响淋巴结)、术前对肿瘤预后会有大致的预判。在美国和日本几乎所有的乳腺癌都在术前确诊,不再做术中冰冻确诊。有些人对于穿刺存在顾虑,怀疑穿刺可能导致肿瘤扩散,临床研究表明穿刺并不增加肿瘤扩散,并未发现穿刺针道有肿瘤种植。总之,术前穿刺活检知道的越多机会越多。先知才能先决。 术前的抉择——无悔
尽管乳腺癌通过查体和影像学检查大多可以临床诊断,但乳腺癌确诊需要病理检查,通常采用术中切除肿物,做术中冰冻病理检查,明确诊断,进而决定进一步手术治疗。 当今乳腺癌治疗已经到了分子水平,只有术前穿刺得到病理结果以及分子分型,结合BRCA基因检测,对每个乳腺癌个体做出恰当的判断,提供是否适合保乳和是否需要新辅助化疗的科学而非主观臆断的依据。因此,在美国和日本几乎所有的乳腺癌都是术前就已经穿刺病理确诊,早已不做术中冰冻病理诊断了,术中冰冻只用于保乳手术切缘是否干净和前哨淋巴结活检的需要。术中冰冻病理检查,已经不是快速诊断的好方法,只能提示良恶性等有限信息。当今肿瘤治疗大多都在术前病理检查结果已经明确。术前了解越多做出的判断和选择,越符合每个乳腺癌个体的正确治疗方案。正所谓“先知才能先决,决断才能有依”。这就是乳腺癌治疗的精准化和个体化。
现在乳腺癌的趋势有两点:1.年轻化,2.早期化,正是乳腺癌保乳手术的前提。 保乳手术适应证: 1、肿瘤生物学行为低度恶性; 2、肿瘤最大直径≤3cm; 3、钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化; 4、单发肿瘤,无皮肤和胸壁受累征象; 5、肿瘤距乳晕≥2cm; 6、肿瘤/乳房比例适当,估计保留乳房术后能保持较好外形; 7、局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者。 8、患者有保乳要求。 这些都是基于循证医学证据的结论,现代医学是建立在分子和基因水平上,术前穿刺确定乳腺癌,进一步得出分子分型,了解预后和复发风险评估,再测定BRCA1/2基因(有基因突变的乳腺癌患者,乳腺癌发生风险达60%,不适合行保乳手术),因此保乳手术不能仅凭自己意愿和别人的结果,而应根据自身的检测来判断是否适合保乳手术。
中国已经进入老年社会,65岁以上人口为一亿五千万,占总人口比为10.8%。我国60岁以上腹股沟疝发病率为5.9%~11.8%。男与女腹股沟疝比约为15:1,65岁以上约半数为男性,约77,000,000人,因此每年老年腹股沟疝患者应不少于450万,而我国每年腹股沟疝手术例数约200万,可见每年有超过55%的腹股沟疝患者没有得到手术治疗,而手术是治疗疝气的唯一方法。我们在门诊经常遇到老年人,患疝气10~20年不治疗,到80~90岁了,实在太痛苦了,严重影响生活质量了才来看病,老人也已经在病痛中熬了10~20年了。人口老龄化,老年腹股沟疝发病率随年龄逐渐增高,但是接受手术的老年腹股沟疝病例并非同步增高。分析其主要原因。第一,老年人随年龄增加,手术心理接受力逐渐减少,很多人自认为年纪大了疝气不挡吃喝,活不了多少年不挨刀了,但是疝气是进展性疾病,一旦发生嵌顿梗阻,需要急诊手术,风险很大。做为家属也对疝气手术缺乏清醒的认识,不是急症就不看,在门诊七八十岁大多只身来就诊没有子女陪同,交流也成问题。第二,老年腹股沟疝患者,随着年龄的增高,合并症逐渐增多,手术风险随之增加,有些外科医生也产生恐惧意识,规劝患者观察。近年来国内外研究表明,老年腹股沟疝患者随着年龄增高,嵌顿发生率及急诊手术风险明显增高,美国老年腹股沟疝患者最终被迫接受手术率为79%,而且急诊手术死亡率4.0%~10.3%,而择期手术死亡率只有0.03%~0.5%,显示非急诊手术更加安全,因此老年腹股沟疝患者应积极诊治,尽早手术才是明智之选。我们首先开展的局麻下2~3厘米微创手术,更适于老年疝气患者,术后一天出院,风险小。每周一,四下午马宏光主任医师在中日友好医院有疝气专病门诊,周三上午国际部门诊。
一般乳腺癌治疗是发现乳腺肿物,直接手术,术中冰冻病理确诊,扩大切除,术后化疗或加放疗,但是仍有些乳腺癌患者疗效不佳,这就是传统乳腺癌治疗。美国很少有术中冰冻病理检查,因为它只能提供良恶性诊断,没有术前活检病理检查,就不能做分子分型,治疗带有很大盲从性,停留在最基本的治疗水平。当今乳腺癌已经发展到分子水平,首先对于可疑的乳腺结节,进行穿刺活检,确定为恶性,得出分子分型,BRCA1/2基因检测,指导: 1.是否适合保乳(不是主观臆断) 2.是否需要术前新辅助治疗(参考我写的《术前新辅助化疗的意义》文章) 3.提高前哨淋巴结活检率,避免不必要的腋窝淋巴结清扫,减少上肢淋巴回流障碍 4.对于三阴性乳腺癌采取更佳谨慎的治疗方案。 术前穿刺活检可以根据分子分型和基因检测,更加科学的指导和决策怎么治,更多的治疗选择。术后根据Ki67的大小选择做21基因检查,指导是否需要化疗治疗以及预测复发风险,根据激素受体的表达决定是否需要内分泌治疗,根据HER2水平决定是否需要靶向治疗。现在开展的化疗药物作用靶点的敏感性检测,为化疗提供了科学依据和指导。这些都是在分子水平上的决策和治疗,只有这样才能达到个体化和精准化。总之,乳腺癌精准治疗的每一项选择和治疗方案的确定都是基于基因和分子水平的结果,有着明确的科学依据,不是仅凭个人经验或主观意愿的治疗。
乳腺癌治疗经历了三个阶段,从开始的外科一把刀精神,为第一阶段,属于经验医学时期,只要诊断乳腺癌就做根治手术,“一切了之”,先切了再说,然而乳腺癌是全身性疾病,单纯手术并不能彻底解决转移和复发,循证医学为肿瘤治疗完善提供了科学依据,乳腺癌治疗进入第二阶段,结合放化疗等综合治疗和保乳手术为大多数肿瘤患者提供了更好的疗效,但是肿瘤也有不同,预后和转归并不一样,随着分子分型,基因检测,内分泌和靶向治疗的提出,乳腺癌的治疗已经进入精准化时代,即第三阶段。当代乳腺癌通过专科医生查体和影像学检查做出判定,对于高度可疑或不除外恶性病变,术前进行穿刺检查。根据影像学结果,可以选择超声引导下、钼靶引导下或核磁引导下穿刺活检。根据术前获得的病理结果及分子分型以及影像学资料,设计合理的治疗方案。乳腺癌的治疗是一个系统工程,根据每个乳腺癌患者的病理类型、分期、分子分型的结果,在术前就做好通盘考虑,决定是否需要术前新辅助化疗?可否选择保乳手术?术后再结合病理类型,淋巴结情况,激素受体结果,HER2结果,分子分型,年龄等因素给予进一步化疗、放疗,靶向治疗,内分泌治疗等。乳腺癌的治疗已经进入精准化和个体化时代,如何运用好现代科技手段,在每个关键的节点,做出科学的抉择才能获得更好的疗效,有需要的患者可以网上咨询答疑,也可以线下门诊就诊获取更详细的指导建议。门诊时间:每周三上午中日友好医院国际医疗部外科马宏光主任医师专家门诊。 术前穿刺病理检查能为乳腺癌提供更合理治疗方案。从图片路径可以看出, 精准医学要求从每个肿瘤个体的分子和基因水平对诊治过程做出预判和选择,不是依据个人经验或多数人的结果推论出治疗方案。 【在乳腺癌手术前,完成穿刺定性,基因检测和增强核磁检查,是乳腺癌精准治疗的前提。】
根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态,专家共识将其分为低、中、高危复发风险人群,为临床医师选择合适的治疗方案提供了依据。 危险度分级 主要指标 低危 淋巴结阴性且具有下列特征: pT《2cm, Ⅰ级, 没有广泛的肿瘤周围脉管浸润, ER和/或PR(+), 无HER2/neu基因扩增或蛋白过表达, 年龄》35岁 中危 淋巴结阴性且至少具有一项下列特征: pT>2cm, Ⅱ-Ⅲ级, 有广泛的肿瘤周围脉管浸润, ER和/或PR(-), HER2/neu基因扩增或蛋白过表达, 年龄<35岁 淋巴结阳性(1-3个)且具备以下特征: ER和/或PR(+), 无HER2/neu基因扩增或蛋白过表达 高危 淋巴结阳性(1-3个)且ER和/或PR(-), 或HER2/neu基因扩增或蛋白过表达。 淋巴结阳性(≥4个) 肿瘤大小、淋巴结阳性数、淋巴管癌栓、病理分级、激素受体、HER2表达、年龄等因素与乳腺癌复发风险有关
每个节点都需要做出恰当的抉择乳腺癌相比其他肿瘤是人类研究比较深入的,因此在乳腺癌的检查手段、病理分型、基因检测、化疗方案筛选、内分泌治疗、靶向治疗以及各种手术方式,都为更好的疗效提供了有利前提,如何在每个关键的节点做出恰当的抉择至关重要。乳腺结节非常普遍,也是乳腺癌的基本特征,因此从乳腺结节诊治开始,就需要一个清晰的思路。如何判定是良恶性?用什么检查有助于良恶性判定?良性结节该如何处理?可疑恶性结节如何确诊?术前穿刺活检有必要吗?哪些情况需要术前新辅助化疗?手术方式选择哪种更合理?能保乳手术吗?前哨淋巴结活检条件?根治手术更安全吗?可以乳腺全切手术同期乳腺再造?术后是否需要化疗?基因检测对复发风险的评估和化疗有什么帮助?哪种化疗方案证据更充分?是否需要卵巢抑制或保护?内分泌治疗有必要吗?选择什么药物?能用靶向药物吗?怎么随访?预后如何?简直就是问题一个接着一个,每个节点都需要做出恰当的选择,不能重来,所以从乳腺结节就诊开始,就是一个系统工程,需要利用当今最先进的诊治手段和合理的抉择,才能获得更好的疗效。希望能为有需求的患者提供网上答疑和门诊咨询。